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（原标题：保险在药品保障中的角色）

近年来，健康险市场关切两个问题，一是健康险面对保费收入增长下降该如何应对，这一问题不仅出现在中国市场，在美国商业健康险也出现了企业员工福利市场覆盖率增长天花板的问题。二是健康险和高额医疗开支，尤其是其中的昂贵药的关系究竟怎样获得平衡。这个问题日益受到市场关注，在美国，虽然特药的处方量只占整体的2%，但却占了整体药品开支的53% 。而近年来，随着医疗技术的革新，各种新疗法、新特药越来越多进入中国，这些昂贵的产品和疗法面临医保谈判所带来的巨大降价压力，也在寻求其他支付方。

在以上这些大背景下，市场有不少公司都在思考健康险作为商业支付方，和高费用项目——尤其是昂贵的特药，新型的自费手术项目，到底是怎样一种关系，如何针对昂贵医疗项目进行保障，既能获取保障的价值，又能在中国市场健康险整体失速中获取增长机会，成为市场各界的思考。

本报告就将针对上面提到的两方面问题，分两个层次进行分析：

第一层次是从美国、中国台湾地区和中国大陆地区这三个市场来分析。美国的商业保险和PBM的发展两者协同已经越来越紧密，保险公司一方面面临团险增长速度放缓的压力，另一方面面临昂贵治疗费用增加，因此有越来越多商业保险公司直接进入PBM领域，并收购特药连锁药房，抓住处方入口，通过PBM的收入来做大公司规模。但PBM的中间人模式也备受市场质疑，利用药价不透明，从支付方、零售端两头获利的模式已经被美国监管当局调查，面临下来更严格的管理措施。

而在中国台湾地区，DRG的实施带来了住院天数缩短，昂贵治疗的费用往门诊转移，也带来了商保市场的变化。一方面DRG实施后几年，健康险个险销售增速上升，可见DRG也推动了健康险的发展，尤其对高额医疗费用如癌症用药、昂贵手术治疗等费用的保障在产品中的重要性增加。在癌症保障上，商业保险公司通过组合销售、报销+疗程型结合的捆绑产品，加深高额医疗保障。同时假设保障组合策略的是在人均收入较高的大环境下产生的。

在中国大陆市场，近年来，惠民保的特药保障，药品保险，以及百万医疗险中含有特药保障的产品都获得了一定的发展。惠民保纳入了更多的医保外特药，百万医疗险和药品保险则仍有更多比例的是医保内药品。在短险上捆绑高价药保障需要较高的参保量才能分摊风险，由于短险价格较低，和高价药物的关系和可持续性仍有一定挑战。

第二个层次是，对于商业保险公司来说，低频的高额医疗保障和高频的消费类服务和保障这两者分别处于什么样的位置，该如何互补协同。高额医疗开支，比如重疾、手术、特药，在整个参保人群中发生的频率毕竟是低频的，这些产品就容易出现和用户沟通节点少，不利于组合销售、再次销售、甚至是长期留客挑战。这时候，就需要通过高频的消费类服务和产品去弥补。

台湾地区保险公司在重疾类长险中有更多产品增加了健康促进产品和服务，最直接的激励方式是运动激励获得保费减免，其他健康促进服务还包括健康饮食、健身、营养品的优惠券，通过商城选择式发放，给予用户高频、普适的选择性。而美国公司则有在高频和低频上的结合则有更多的做法。CVS在零售药店中发展面积更大、健康服务和产品更完善的HealthHub，并升级零售药店会员制度，用日常用药、健康管理这些更高频的服务，长期将用户留在自己手中，以便在低频高额的医疗开支和服务上，也能更好的握住用户。

而Vitality和John Hancock的合作则显示在长险上嫁接健康促进和消费服务的价值，有助于通过适用于大部分人的健康消费和保费减免直接刺激，挖掘用户的长期价值。再者，在Medicare Advantage产品上，美国保险公司有越来越高的比例提供OTC津贴，一方面是出于避免急症不及时控制而造成更高医疗费用的控费考虑，另一方面也是因为MA用户都是退休后老年人，对OTC需求属于相对高频，对于用户体验、留客都是有价值的。这些案例可以给市场提示如何在低频发生的医疗开支上提供保障，针对用户的开支痛点，但又通过高频的消费类服务和产品留客，增加用户粘性。

从上面这两个层面的分析，本报告试图为商业健康险找寻与高额开支尤其是昂贵用药的战略合作发展思路，并为分析低频发生的开支保障和高频健康消费产品和服务的关系提供思考方向。

本文节选自Latitude Health推出的最新研究报告《药品+保险模式的趋势和挑战》。该报告通过对不同市场的保险与药品结合的发展模式进行较为全面的分析，指出中国药品+保险的模式虽然在一定程度上提高了保障能力，但产品整体的可持续性挑战较大。未来的发展更多取决于用户的购买意愿和能力，而这些取决于支付制度改革后所推动的需求转向。如有购买报告需求，请直接联系info@lathealth.com。

转载请标注：东东工作室——保险在药品保障中的角色